姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐]

*社区卫生服务中心慢病干预工作方案

为创建慢病防控示范社区工作，探索适合慢病社区干预模式，根据社区实际情况，我们将慢病作为该社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压.糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理为主要措施的社区慢病防治模式。

一、目标

（一）积极开展社区健康教育，提高社区慢病知晓率和行为改变率，增强慢病患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。

（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。

（三）提高社区医务人员慢病防治理论和技能，加强社区慢病患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。

二、社区慢病患者的检出