姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐]

姜家镇卫生院2012年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患

者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标