医疗机构申请执业登记承诺书(样式)[模版]

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）

（盖章）组建负责人签字

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字第号1

附表5-1填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4管理人员

指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4康复治疗人员

指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5普通设备

按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数

16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）2

附表5-2医疗机构简况

出院者平均住院日

医疗机构名称开业日期

年

月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式

（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处（

）主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名出生年月性别□男□女主要负职务最高学历责人专业职称

占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房面积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注3属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02.全科医疗科

□07.06