医疗质量管理检查评价标准

医疗质量管理督导内容

一、中心组织结构文档资料：

（1）中心组织架构图和岗位职责。

（2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

（3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

（1）中心主任办公会会议纪要。（2）中心质量管理委员会名单。

（3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。（4）中心医疗质量管理工作方案。检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

1.医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。

12.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；

3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

检查办法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

（3）访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

（1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。

（2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。文档资料：