昆明医科大学“医疗损害鉴定制度的改革与发展”论坛活动综述

我国医疗保险制度的改革和发展

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段。计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。