预防接种异常反应调查诊断书格式[5篇材料]

预防接种异常反应

调查诊断书

××异诊【20××】

××号

××预防接种异常反应

调查诊断专家组

年月日预防接种异常反应调查诊断书

xx异诊【20xx】

xx号

受种方：

受种者姓名：性别：

出生日期：年月日监护人姓名：性别：

身份证号码：

住址：联系人姓名：与受种者关系：联系电话：接种方：

接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：

接种疫苗名称：

批号：

生产企业名称：

联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日

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