预防接种异常反应调查诊断书格式[5篇材料]

预防接种异常反应调查诊断书撰写说明

一、总体要求

调查诊断书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅可根据内容调整。各项内容均须以计算机打印填写，之间不留空行；调查诊断书中的四号黑体字必须保留，各栏目中具体内容的字体一律用小四号宋体填写，采用1.5倍行距。

二、封面、页眉和页脚

1.封面“预防接种异常反应调查诊断书”使用初号华文中宋体字，其余为二号宋体字。

2.“××异诊”中的“××”填组织调查诊断的疾病预防控制机构之行政区划名称或简称，例如，广东省疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“广东异诊”或“粤异诊”；广东省深圳市福田区疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“广东深圳福田异诊”或“粤深福异诊”。

3.“[]”内填年份。

4.“xx号”根据本疾病预防控制机构当年受理预防接种异常反应调查诊断的顺序排号。

5.“xx预防接种异常反应调查诊断专家组”应填写专家组的全称，例如“广东省预防接种异常反应调查诊断专家组”、“广东省深圳市福田区预防接种异常反应调查诊断专家组”等。

6.封面不显示页眉和页脚，除封面外，每页的页眉及页脚必须

逐页填写，一律用小五号宋体字。

7.签章。调查诊断书必须加盖“××预防接种异常反应调查诊断专家组”专用章方能生效，专用章盖在调查诊断书末页下方的日期上，无此专用章的为无效调查诊断书。

三、受种方

1.受种者出生日期以公历日期为准。

2.受种者未成年的，需填写其法定监护人姓名、性别和身份证号码。

3.受种者住址为户籍所在地，受种者长期不在户籍所在地生活的，应括注其当前的住址。

4.受种者的联系人应为其法定代理人或指定代理人。

四、接种方

1.接种单位名称应为该单位注册的全称。

2.联系人应为其法人代表，或指定的主要负责办理人员。

3.联系电话应为法人代表或指定的主要负责人员电话，通讯地址应系执业注册的详细地址。

五、生产企业方

1.接种疫苗名称：应填写受种者所接种疫苗说明书中中文全称，有商品名称或简称的可以括注其后，如：吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗（无细胞百白破疫苗）、重组乙型肝炎疫苗（酵母）（乙肝疫苗）等。