三级医院评审管理组重点内容

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节：重点部门：麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节（14个）：

1.急诊绿色通道的管理：

2.急危重症的管理：

3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；

5.影像检查中患者和隐私的防护管理；

6.医疗核心制度落实；

7.患者安全目标的管理；

8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理；

10.抗菌药物应用管理；

11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理；

13.有创诊疗操作管理；

14.新开展的业务技术管理；薄弱环节（3个）1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度

3.特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制：

1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议

临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.icu月质量考核细则100分

6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：

1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案

3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件

㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训

1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。按层级及专业分类㈧患者安全目标。另册

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全不良事件

10、患者参与医疗安全

㈨案例：运用pdca循环提高急危重症救治及时率（院内+院外ccrrt）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库：至少含：

1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品

3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理

9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度

医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。