三级医院评审管理组重点内容

××省三级医院评审管理组检查手册依据××省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。

一、

管理组评审范围

第一章坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广（4项）。第二章医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。第六章医院管理。

（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人，分为a、b、c、d、e五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

a组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；

b组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

c组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；d组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

e组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按abcde组对接，分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由b组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2：00~3：30进行管理组小结，3：30分后检查团集中，各大组汇报。

三、

管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）

1.1：a组负责检查：

第一章坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.

2、1.4.3、1.4.4.1；第六章医院管理：

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1.

2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。