接种满意度调查表

预防接种服务满意度调查表

调查地区：调查人员：日期：

（一）一般情况

1、您的性别：①男②女

2、您的年龄：＿＿＿＿＿＿岁

3、文化程度：①文盲②小学文化③初中文化④高中及以上

4、与受种者关系①本人②儿童家长③其他＿＿＿＿＿

5、居住区域（

）①城区②农区

6、户口所在地（

）①本地区②九原区内其他乡镇

③包头市内其他区县④自治区内其他盟（市）⑤自治区外

7、在本地居住时间（

）①≤3个月②3个月—1年③1年以上

（二）满意度调查情况