接种满意度调查表

“建设群众满意的乡镇卫生院”活动群众满意度调查表

（2014年版）

一、就医意愿

1.您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生院就诊。

a.愿意

b.不愿意

2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，乡镇卫生院占比：a.0—20%d.60%—80%

二、就医有效性

3.您认为乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗。a.不准确b.基本准确

c.比较准确

d.准确

e.非常准确

b.20%—40%

c.40%—60%

e.80%—100%4.您认为乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗。a.没啥效果

三、就医经济性

5.相比去其他医疗卫生机构，您在乡镇卫生院就诊产生的医疗费用：a.太高了，灾难性的

b.比较高

c.还可以

d.一般

e.便宜

b.基本有效

c.比较有效

d.有效

e.非常有效

6.相比去其他医疗卫生机构，您到乡镇卫生院就诊的成本（比如交通、就餐等）：a.太高了

四、就医安全性

7.您对您及家人到乡镇卫生院就诊放心吗。a.不放心

b.一般

c.比较放心

d.放心

e.很放心

b.较高

c.差不多

d.较低

e.很低