综治民调承诺书

综治民调调查问卷

甄别部分

1、请问您是住在哪个县、市、区。

回答：

2、您在保靖县是否居住一年以上。（单选）回答。（1）一年以下（终止访问）

（2）一年以上

3、您的年龄是：（单选）

（1）16周岁（含）以上

具体年龄（2）未满16周岁（终止访问）

4、您是城镇居民还是农村居民（单选）（1）城镇居民

2、农村居民

问卷部分

5、近半年来，请您对当地生活感觉是否安全进行评分。

（请用1—10分打分，1分表示很不安全，10分表示很安全。）