二级甲等综合医院评审标准实施细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则

一、医院管理（228分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（一）科室设置（10分）1.职能科室。设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。

2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3同上。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。

3.院级重点专科。全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5同上。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。

4.医技科室。设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。

5.其他科室。图书馆（室）、病案统计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。2项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（二）人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1查资料。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1：

1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。

4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。

4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。

5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。

6.建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。

7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。3项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因