三级甲等医院评审

（六）预约诊疗管理考核与评价要点

1.考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。

2.考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。

3.考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。

4.考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。

（七）患者评佑考核与评价要点

1.考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。

2.考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。

3.考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。

4.考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医疗质量管理与持续改进

【概述】

质量管理与改进（qualitymanagementandimprovement，qmi）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。

坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：（l）设计管理程序；（2）监测管理过程；（3）分析相关资料；（4）持续质量改进。

质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。

本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面：

1.建立良好的医院质量管理与改进体系；

2.确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；

3.提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；

4.保障较佳的质量管理与改进运行状态。

【评价指标】

（一）医疗质童管理组织

考核与评价要点

1.考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2.考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。

3.考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员

会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）医疗质量与安全管理

考核与评价要点

1.考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。

2.考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。

3.考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4.考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。

5.考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

6.考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。

（三）医疗技术管理

考核与评价要点

1.考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《医疗技术临床应用管理办法》的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

2.考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。