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医疗保险稽查工作规定

永新县医疗保险局稽查工作制度

为加强医疗、工伤和生育保险稽查,规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为,根据相关法律法规,特制定本制度:

一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费,定点单位是否存在违规行为,其目的是确保政策执行到位,基金安全、正确使用

二、稽查人员由医疗保险股2人、工伤生育股1人组成。稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行,对举报投诉以及疑点问题要重点稽查,涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。

三、对定点医疗机构的稽查内容主要有:

1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象;

2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等;


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