加强卫生监督规范整顿村卫生室

村卫生室监督检查记录

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被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：

检查时间：201年月日时分至201年月日时分检查地点：

一、基本情况

：

（一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日

（二）人员现有医务人员名，执业助理医师名、乡村医生名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡

是否“三室”分设。诊断室、药房、治疗室。

（四）上半年诊疗情况：上半年诊疗病人次/人，上半年业务收入：元。

（五）目前开展的主要业务：

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：是否

（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是否