城镇居民及职工医疗保险告知书[范文]

附件1

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、

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3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；

2.临床表现。少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/l）者；

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、

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（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅ct提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/l；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（vpt>25v）；

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①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅ct提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害。尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/l；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；