鉴定申请

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：年月日

填表说明

1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，工伤鉴定申请。

2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。

4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。

5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。