人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）

赔偿请求人。（姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系方式；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明）。

（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）

（赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系方式。）