康复医学科常用检查申请单书写要求

康复医学科病历的书写要点

1.基本要求

同一般病历。

2.主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

1综合医院康复医学科入院记录模板

入院记录

姓名住址

性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性

主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史

体格检查t：p：r：bp：

一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）

查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）

瘀斑（无有部位

）

褥疮（无有位）淋巴结肿大（无有部位）

头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有__侧）结膜充血（无有__侧）

鼻窦压痛（无有位）

耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）

颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有__侧）

部部胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱__侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙__侧）干啰（无有__侧部位）湿啰（无有__侧部位）

心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）震颤（无有__侧部位）心界（正常增大__侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）

杂音（无有描述）周围血管

征

无

有

描述

腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）

腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有__侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能