托幼机构卫生评价申请书

托幼机构卫生保健申请登记表机构名称地址举办单位法定代表人姓名评审类别占地面积活动室总面积保健室面积入园儿童年龄㎡㎡㎡岁至岁班级设置入园儿童总数人工作人员总数保健人员情况持医师持护士大专中专医生护士执业证书执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证人0-3岁托儿班人小班人中班大班学前班人机构负责人姓名①初审②复审建筑面积户外活动场地总面积隔离室面积收托形式㎡㎡㎡邮编性质电话①全日制②寄宿制③混合制人人类别总数本科及以上保健人人人人人人人人人