天津市大力推行基本医疗保险按病种付费和收费

本市大力推行基本医疗保险按病种付费和收费

为进一步深化医疗保险支付方式改革，市人力社保局会同市发改委、市卫生计生委、市财政局，联合推出基本医疗保险按病种付费和收费改革，降低参保人员医疗负担，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

三项举措保障参保患者负担“封顶”

医疗保险按病种付费和收费，是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者、医保定点医院按规定标准结算医疗费用的收付费方式。实行按病种付费和收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。

按病种付费改革，实行三项患者负担封顶保障举措，切实减轻参保患者医疗负担。坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时，实际发生费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。

扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费范围，医院不得以患者自费形式另行收费。

建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。