韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

河源市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》（粤府〔2017〕32号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用意见的通知》（粤财社〔2017〕27号）、《关于推进按病种收付费工作的指导意见》（粤发改价格函〔2017〕5078号）及《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号）等文件精神，结合我市基本医疗保险医疗费用结算情况，制定本实施办法。

第二条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。

第三条本办法按病种分值付费是指在医保统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保

1经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

第四条本办法适用于河源市统筹区内已签订社会保险服务协议的医疗机构。

第二章年度可分配基金总额的确定

第条全市城镇职工年度可分配资金总额=当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（以当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）-个人账户（统筹划转部分）－大病保险保费－补充医疗保险保费－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地联网即时结算费用

第条

全市城乡居民年度可分配资金总额=当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（按《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行）－大病保险保费－城乡居民一次性医疗补助－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地联网即时结算费用

第条全市城镇职工、城乡居民月预付资金总额根据上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值确定。

第三章病种分值的确定

第七条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第八条根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类icd-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。

第九条根据确定的常见病种实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第十条统计已确定病种上年度实际发生的住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。

病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数第十一条

将病种的初步分值向各定点医疗机构征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。

第十二条病种分值一经确定，一个年度内不再改变。市社会保险基金管理局根据实际运行情况，适时组织医疗专

3家组重新评估后确定下一年度的病种及分值库。