医疗机构校验申请书

批准文号

临兰卫医字（

）第

号医疗机构校验申请书

申请单位：（章）

法定代表人：（章）（主要负责人）

登记号（医疗机构代码）

申请日期

年月日

临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明

一、总体要求

：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用a4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位。申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人。填写医疗机构登记的法定代表人。

7、主要负责人。如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按《医疗机构执业许可证》登记。

8、登记号（医疗机构代码）。填写《医疗机构执业许可证》登记号。

9、申请日期。指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

三、医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称。指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称。指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

14、服务对象。填写要求同12。

15、医疗机构地址。与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人。医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积。按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积。按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计。固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金。月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

21、备注。填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

四、诊疗科目填写要求：

22、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

23、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

25.诊疗科目注释：①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、人员情况填写要求：

26、在每项空格中填写相应项目的人数。