某区基层医疗机构监督检查总结

基层医疗机构监督检查表

（供村卫生所（室）、个体诊所、医务室、卫生站检查用）

被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查时间：检查地点：

一、基本情况

：

（一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：

（二）人员现有医务人员名，其中执业医师名（含中医名）、执业助理医师名（含中医名），无资格人员名。其他：

（三）诊疗场所面积：㎡

功能区布局是否合理

二、依法执业情况

1、按期校验《医疗机构执业许可证》：是否未检查

2、未出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：是否未检查

3、诊疗活动未超出登记范围：是否未检查

4、未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作：是否未检查

5、未出具虚假证明文件：是否未检查