现行流浪者救助制度的缺陷与原因分析

护理缺陷原因分析与防范管理

摘要

目的

探讨护理缺陷的原因，提出应对措施，减少医疗差错事故的发生。方法

我院从2003年以来，对所发生的护理缺陷的原因进行回逆性的调查、分析、讨论，总结出相应的应对措施并组织实施。结果前后三年对比，2006年至2008年比2003年至2005年发生护理缺陷减少30%。结论提高护理人员的综合素质，建立健全的规章制度，保证各项措施的惯切执行是预防和控制护理缺陷的关键所在。

关键词

护理缺陷原因分析防范措施

当代科学技术的发展突飞猛进，医学界也正日新月异地变化，医疗质量的提高，需要先进的科学技术，但无论科学怎样发达，也离不开人们去掌握它、实现它，因此，医务人员的思维能力、技术水平、责任感和医德修养，始终在医疗实践中占主导地位。我院是集医疗、教学、科研、保健预防于一体的三级综合医院，由于各人在技术、责任感和医德等方面的差异，在大量的护理中出现护理缺陷在所难免，因此正视失败、总结教训、找出规律，采取正确的政策和防范措施，把这种缺陷减少到最低限度，这将有利于医院管理和医

疗质量的提高，有利于保护患者和医务人员的合法权利。现将我院2003年1月至2008年12月发生护理缺陷的原因进行调查分析，并找出防范措施，以供同行借鉴。1资料

我院2003年1月至2008年12月共发生护理缺陷93例，根据差错事故条例标准评定，均为一般差错。

1.1资料分类

1.1.1错误处理医嘱缺陷共45例，占护理缺陷48.4%，包括漏停医嘱，抄错医嘱，电脑录入错误至多用药、少用药、迟用药、早用药或漏执行治疗、药物剂量错误。

1.1.2未执行查对制度的缺陷共21例，占护理缺陷的22.6%，包括给错药、试错药、试错敏、挂错瓶、配错药、贴错瓶、接错瓶、打错针、送错药、抽错血或送错病人拍片，写错输液卡。

1.1.3岗位职责未落实的缺陷过共20例，占护理缺陷的21.5%，包括遗漏发药、抽血、打针、交班，漏收标本、验单、漏送标本、验单，丢失标本、验单等，带教职责不落实致学生配错药、接错瓶，观察不到位致烫伤、摔伤病人及短时间内输液过量等。

1.1.4专业技术素质低下的缺陷7例，占护理缺陷的7.5%，包括标本采集错误，误插尿管到阴道，胎盘滞留，肌注部位偏离，给药方法错误，配伍禁忌错误，执行错误医嘱等。

1.2临床资料

2003年至2008年发生的护理缺陷共93例，其分类、例数及所占比例（表1）

表12003年至2008年发生的护理缺陷（例）

护理缺陷的分类例数比例（%）

医嘱处理错误

4548.4查对制度不落实

2122.6岗位职责不落实

2021.5专业技术低下

77.5

2方法

发生护理缺陷一周内，组织病区护理人员、护理部等二级部门共同参与的护理缺陷原因分析，制订应对措施，，组织学习，落实实施，检查监督，效果评价，制定操作流程规范实施。3结果

2003年1月至2008年12月发生护理缺陷分类及例数比较（表2）