工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

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主要事实和理由：

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此致

（劳动保障复议机关名称）

。

申请人：________（签名或盖章）

年月日

附：

1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

工伤行政复议申请书（范本）

申请人：康桂英，女，1955年2月14日出生，汉族，天津求实科工贸成人中等专业学校教师，住天津市河北区靖江路义江里66门201号，公民身份证号：120105195502144846，电话：13212147060被申请人：河东区人力资源和社会保障局

申请人不服被申请人2012年8月6日做出编号12010220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求。撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由：被申请人于2012年8月6日做出的编号为