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常州医保店相关政策和要求

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

全院职工:

为了更好的保障参保人员的合法权益,加强基本医疗保险的管理工作,严格执行《定点医疗机构服务协议》,规范医疗行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药,构建和谐的医患关系,结合我院工作实际,成立了医保各小组,并制定了相关的工作制度,现印发给大家,请严格贯彻执行。

附件1:医保工作领导小组成员及工作职责附件2:医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3:医保管理工作制度附件4:医保管理细则

附件5:履行医保协议具体措施附件6:参保患者知情同意制度附件7:处方、病历审核制度附件8:医保违规行为内部处理制度附件9:医保工作定期总结分析制度附件10:医保工作信息反馈制度附件11:医保信息系统管理制度附件12:医保政策宣传及培训制度附件13:医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

—1—附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益,规范医疗行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药,构建和谐的医患关系,结合我院工作实际,成立医院医保工作小组,负责监督审查我院的医保相关事宜,成员名单如下:

组长:岑学堂(副院长)

副组长:班林(医务科科长、信息系统管理员)

李科(临床科室主任)成员:王晓娜(挂号、收费人员)

黄铃(信息系统维护人员)

下设医疗保险办公室,办公室在医务科,由岑学堂具体负责。工作职责:

1、在分管院长的领导下,认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规

2、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度,按新政策要求,随时调整相关规定

3、认真核对参保人员信息,及时办理有关住院手续,做到人证相符,杜绝冒名顶替。对于急症先入院的,在三天内补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量—2—

控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况,对医保病人的转诊、转院条件进行审核

6、严格掌握意外伤害的纳入范围,严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表,24小时内上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算

8、热情服务,周到细致,耐心向医保病人做好宣传解释

9、遵守规章制度和劳动纪律,努力学习,刻苦钻研业务,掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围,熟悉实施方案和各项制度;

10、完成院领导交办的其他工作

—3—附件2:

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行,保障医保工作的顺利开展,结合医院的工作实际,成立医院医保信息系统管理小组,负责信息系统的维护,成员名单如下:

组长:岑学堂成员:黄玲

下设办公室于医务科,由岑学堂具体负责。工作职责。

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布,熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决,并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施

3、认真学习医保各项规定,熟练使用应用程序,经常对目录库进行必要的检查及维护

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目,及时作上报医保管理中心

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系统安全运行

—4—

附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。


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