安徽省关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务

关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

各市、县（区）劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1、设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2、按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3、对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4、为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5、诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1、违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3、违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4、挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5、患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6、采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7、违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8、违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9、违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10、违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11、其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法