衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理,规范医疗行为,合理使用医保基金,减轻参保患者个人负担,特制定以下办法。
一、特殊病种范围
a类病种。恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。
b类病种。高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。
c类病种。血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。
二、申报条件
(一)参加城镇职工基本医疗保险;
(二)患有上述慢性疾病,病情长、需长期治疗且达到确认标准(附件1)。
三、审批程序:
(一)市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序:
1、适应范围:
(1)患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准,初次申请特殊病种门诊医疗的人员。
(2)原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。
2、申报时间。每个季度最后一个月的1日至20日。
3、审批程序:
(1)申请:由本人(精神分裂症患者由专科医院负责)提出申请,并提供以下材料:
住院病历复印件(包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单,需加盖医院病案管理部门公章)。或门诊病历原件(包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单)。
身份证复印件。(2)受理。由市人力资源和社会保障局(以下简称人社局)医疗生育保险科(以下简称医保科)受理。
属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围,但资料不齐全的,一次性告知需补充的全部资料,补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。
(3)审核:
a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料,个人提供的相关检查报告,经医保科审查认定后,可作为补充资料上报。
b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库,每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据,实行签名负责制。
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