衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗

管理办法

为进一步加强州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理，规范审批和费用结算，减轻特定病种口才个人帐户不够支付的困难，根据国家和省有关规定，结合我州实际，制定本办法。

一、特定病种纳入门诊治疗管理原则

（一）按照“以收定支”的原则，费用支付不超过基本医疗保险统筹基金的随能力。

（二）符合特定病种的诊断标准。

二、纳入门诊治疗管理的特定病种

（一）各种恶性肿瘤。符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影象学检查报告者，术后放、化疗。

（二）脑血管疾病（恢复期）。符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍、偏瘫、失语者，治疗不超过两年。

（三）糖尿病。具有糖尿病的典型临床表现，化验检查符合糖尿病诊断标准（必须芗治疗者）。

（四）慢性肾功能衰竭。化验检查肾功能明显改变，符合慢性肾衰诊断标准。

（五）慢性肝炎、肝硬化。肝功能明显损害，肝功能失代偿初期，无消化道大出血者，无腹水。

（六）结核病。经检查诊为结核病，并有防治部门有效证明者。

（七）高血压病：二期以上高血压，必须长期药物维持治疗者。（即血压达到确诊水平，并有下列各项中一项者：①体验、x线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见眼底动脉普遍或局部变窄；③尿蛋白或血浆肌酐浓度轻度升高者）。

（八）其他个别特殊疾病须经专家委员会鉴定后，方可纳入门诊特定病种管理。

三、特定病种的申请、审批

特定病种申请、审批每年组织二次。上半年3月份为申报时间，4月份审批；下半年9月份为申报时间，10月份审批。各参保单位按规定时间申报，州医疗保险结算中心（以下简称医保中心）不再另行通知。