工伤赔偿仲裁申请书

申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：云南新平戛洒大红山

电话：13774074620

被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部

地址：云南新平戛洒大红山

法定代表人：赵云蒙

电话：18608775122

业务人员：朱碎雄

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；