工伤赔偿仲裁申请书

申请人：保xx男汉族生于1971年10月4日系xx装卸运输服务公司职工现住xxx县xx乡白牙合村22号

身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx被申请人：xxx装卸运输服务公司

住所地。xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx

电话：1389982xxxx申请事项：

1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用

元；

2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元（前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元）；