工伤赔偿仲裁申请书

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&

住址：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&

地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：