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定点医疗机构医保管理制度

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

(一)机构管理

1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录

6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展

(二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心

2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则

3.药品使用需严格掌握适应症

4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住1

2院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行

(三)药房管理制度

1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督

3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品

(四)财务管理制度

1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑

2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报

4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准

5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录

6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿

(五)信息管理制度

1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询

2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由2

3医保科来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。

3.信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的正常运行

二、医院医保工作制度及管理措施

(一)、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作

3.坚持数据备份制度,保证网络安全通畅

5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表

6.加强工作人员的政治、业务学习,全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次,考试合格率保证在90%以上

(二)、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范


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