医疗机构换证申请书

登记

号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

附表2-2：医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他

隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

⑷省辖市区、地辖市属

⑸县（旗）属

⑹街道办事处属关系

⑺乡（镇）属

⑻村属

⑼其他

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□电话传真法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女定要出生年月专业出生年月专业代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房面积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数备注

附表2-3：人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员

附表2-4：仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪mr（i）（11）体外循环机

大⑶全身ct（12）腹腔镜（手术用）

型⑷头部ct（13）碎石机仪⑸钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪器设⑹加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以备上）⑺500max光机

（16）血液透析机

⑻800max光机

（17）环氧乙烷消毒设备⑼100max以上x光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。