慈善组织公开募捐资格申请书

一、基本情况

1.慈善组织名称：

；

住所及邮编：

；

2.组织类别：□基金会□社会团体□社会服务机构3.统一社会信用代码：

；

4.设立登记日期：；

认定为慈善组织日期：；

5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：□是□否6.业务主管单位：

；

7.工作联系人：，职务：；

8.联系方式：固定电话，手机；传真；

email或号：；

9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）：；

10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：□是□否

时间：，地点：，

1议题：，出席理事人数：名，占全体理事会成员比例：；

11.是否首次申请：□是□否

12.申请理由：

二、内部治理情况

1..理事会成员构成及关系：

理事长（会长）：，□专职□兼职

在本组织职务：；

本组织现有理事：名，理事名单：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、；

①来自同一单位理事：名，分别是：、、、、、、、，占理事会成员比例为：；上述理事来源单位：

；②理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资关系、共同对外投资或者其他重大影响）的组织的理事：名，分别

2为：

、

、

、、

、

、、

、

、，占理事会成员比例；

上述理事来源单位：

；

请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形：；③理事会成员相互间具有近亲属关系的理事

名，分别为：

、

、

、、、；

请具体描述上述理事的近亲属关系：；④由非内地居民担任的理事：

名，分别为：

、

、

、、

、

、、

、

、、

；占理事会成员比例；

2.法定代表人：，是否为内地居民：□是□否在本组织担任职务：

；

3.秘书长专（兼）职：□专职□兼职专职工作人数：；

4.有无监事或成立监事会：□有监事人，□成立了监事会，监事名单：

；