精准扶贫贵州省贫困户申请书

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县乡（镇）村组

访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况1.您家属于。□扶贫户□保障户2.您家有几口人。

□1人□2人□3人□4人□5人及以上3.您家有几个劳动力（16—60岁）。

□无□1人□2人□3人□4人及以上4.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上5.您家有没有常年病人或残疾人。□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病。（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全

—1—

□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症

6.您家里有几个孩子读书。

□无□1人□2人□3人□4人及以上7.是否系留守儿童或空巢老人。□有留守儿童□有空巢老人□不属于8.您家有几人在外打工。

□无□1人□2人□3人□4人及以上

（二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）。（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩

10.您家每年总收入大约多少（毛收入）。