医疗机构校验申请书(新)

校验申请我叫现年岁，现住禹州市花石镇村

组，现已行医年，我的资格证号是。。

我的执业许可证号是：。一年一度的年审开始了，我恳请上级领导给予审批。申请人：年月日

违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表做出处罚机关

事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注

医疗机构人员名录

专业技术护士执业科别姓名性别出生年月行政职务医师资格证书编号备注任职资格证书编号

医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊

疗科目名称医师人数护士人数必备医疗设备备注附表14

医疗机构校验申请书申请单位：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号

（医疗机构代码）

申请日期

年月日国家卫生和计划生育委员会监制附表14—1—1填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象。填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人。医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。

7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

8.附表14-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各（章）法定代表人（章）（主要负责人）级管理人员，财会人员除外。

9.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

医疗机构简况附表14—2开业日期年月医疗机构名称登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属隶属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属关系（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房方面m流动资金万元资金总计万元固定资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

医疗机构医疗科目申请表附表14—2—1请在□中划“√”