医院等级评审申请书

附件

**省医院等级评审申请书

医院名称

医院性质

医院类别

执业许可证号

医院地址

邮政编码

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

**省卫生厅制

a基本情况

a1床位与建筑

a11编制总床位数张，实际开放张

a12建筑设施

a121医院占地面积（m2）

a122医院建筑总面积（m2）

a1221业务用房建筑总面积（m2）

a12211门诊建筑面积（m2）

a12212住院建筑面积（m2）

a1222辅助用房建筑面积（m2）

a1223生活用房建筑面积（m2）

a123每床建筑面积（m2）

a124病房每床净使用面积（m2）

a2任务

a21医疗任务（申请评审前1年）

a211服务范围

a2111医院所在县（市、区）人口数（人）a2112医院医疗服务覆盖人口数（人）a2113挂钩县级医院数（所）

a2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）a212病人来源

a2121住院病人主要来源a21211期内出院总人数人

a212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％

a212112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％a213就诊病人疾病构成

a2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的％a21312（疾病名称）占急诊总人数的％a21313（疾病名称）占急诊总人数的％a21314（疾病名称）占急诊总人数的％a21315（疾病名称）占急诊总人数的％a21316（疾病名称）占急诊总人数的％a21317（疾病名称）占急诊总人数的％a21318（疾病名称）占急诊总人数的％a21319（疾病名称）占急诊总人数的％a213110（疾病名称）占急诊总人数的％a2132住院病人前十位疾病构成（顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的％a21322（疾病名称）占出院总人数的％a21323（疾病名称）占出院总人数的％a21324（疾病名称）占出院总人数的％a21325（疾病名称）占出院总人数的％a21326（疾病名称）占出院总人数的％a21327（疾病名称）占出院总人数的％a21328（疾病名称）占出院总人数的％a21329（疾病名称）占出院总人数的％a213210（疾病名称）占出院总人数的％a2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21331（死亡原因）占死亡总人数的％a21332（死亡原因）占死亡总人数的％a21333（死亡原因）占死亡总人数的％a21334（死亡原因）占死亡总人数的％a21335（死亡原因）占死亡总人数的％a22教学任务（申请评审前1年）a221研究生人数人a2211博士生人数人a2212硕士生人数人

a222进修人数人

a2221副主任医师、主任医师进修人数人a2222主治医师进修人数人a2223住院医师进修人数人a2224各级技师进修人数人a2225各级护师进修人数人a2226其他职称进修人数人a223临床实习人数人

a2231本科生临床实习人数人a2232大专生临床实习人数人a2233中专生临床实习人数人

a3医院领导

a31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人a32院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年a33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

a4组织机构及科室设置a41职能机构