胸外科手术前健康指导范文

胸外科手术的麻醉进展

上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030）

徐美英

根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。

一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变

1.肺隔离的方法

双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。

2.肺隔离的适应证

（1）微创胸科手术。微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5f支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。

（2）肺出血。对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。

（3）支气管胸膜瘘。取决于瘘口的位置和临床状态。对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或univent管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。

（4）支气管手术。支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。

（5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植。最好用双腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。

3.困难气道肺隔离的方法

可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门；或应用纤支镜引导下插入单腔气管导管，然后再根据临床情况，选择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导管更换为双腔气管导管。交换导管中应保持高度警惕以避免支气管损伤。

4.肺隔离技术的并发症

双腔气管插管气道损伤的发生率为0.2-2‰。这些患者一般所报道的因素有小身材小、女性、食管手术及既往放疗史。这些因素叠加可增加双腔气管插管时气管支气管损伤的风险。我院近9月共应用双腔气管导管1811例，除7例因咽喉暴露困难改用单腔气管插管外，无1例并发症，我们的体会是插管前评估（胸片、ct）、轻柔操作、杜绝硬插是避免插管损伤的关键。

二、老年患者肺切除的麻醉管理

对老年患者行肺切除术主要考虑手术治疗风险/效益的关系。强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。

1.老年肺癌患者选择手术治疗的理由。①研究显示早期肺癌是致死性疾病，即便年龄超过80岁，其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其它原因；②新辅助化疗和放疗治疗下，对局部进展的Ⅲ非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证；③肺癌在老年患者往往较年轻者在肺癌的分期上更早，鳞癌（生长慢，但潜在转移）的发病率高，较少发生结节样疾病；④近期研究报告随着围术期治疗的进步，老年患者肺切除后心肺并发症的发生率在可接受范围内。