XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷
编号:被访者所属社区:
社区卫生服务居民满意度调查问卷
您好,我是滨州医学院的大学生,为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况,及时反
映居民日常医疗保障存在的问题,并就如何进一步提高社区卫生服务的水平,及时向有关部门提出建议,我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查,希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康,生活愉快。
第一部分个人基本情况
1、您的性别:a、男b、女
2、您的年龄:a、18岁及以下b、19-39岁c、40-59岁d、60岁及以上
3、您的文化程度:
a、初中及以下b、高中/职高/中专c、大专d、本科e、硕士及以上
4、您目前的家庭月收入是:
a、1500元及以下b、1501-4000元c、4001-7000元
d、7001-10000元e、10001-30000元f、30000元及以上
5、您享用的医疗费用支付方式是:
a、城镇居民基本医疗保险b、城镇职工基本医疗保险c、新农村合作医疗
d、公费医疗e、商业医疗保险f、全自费g、其它(请注明)
6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少。
a、5%以下b、5%-10%c、10%-15%d、15%-20%e、20%以上
第二部分社区基本医疗服务满意度
1、过去一年中,您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:
a、医院b、社区卫生服务中心(站)c、私人诊所d、其他医疗机构
2、(接上一题)您选择到上述地方就诊的原因是(多选):
a、医疗技术好b、卫生服务质量好c、医疗设备完善d、价格适合e、卫生机构信誉好f、方便到达g、其他
3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心(站)服务。
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