医院等级评审实施方案

xxxxx医院等级医院评审实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《xx省医院评审工作实施办法》（xx卫生计生通〔2014〕xxx号）要求，根据xxx省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。

二、目标任务

（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把pdca循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。

（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

成立三级甲等医院评审领导小组组长：xxxxxx副组长：xxxxxx领导小组下设执行小组：组长：xxx副组长：xxx成员：xxxxxx办公室设在评审办，办公室主任xxx，办公室副主任xxx医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）

四、工作职责

（一）三级甲等医院评审领导小组

1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；

2、做好评审过程中的协调运作工作；

3、组织动员学习评审标准和实施细则；

4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；

5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

（二）三级甲等医院评审办公室

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；

6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；

7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论；

8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

9、完成评审领导小组交办的有关工作；

10、负责专家评审工作对应人员的安排。

五、实施步骤

迎评活动分为。学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。

（一）学习动员阶段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。