湖南省医院病理质量控制与方案

通辽市科尔沁区第一人民医院

质量管理控制方案

为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。

一、指导思想

以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。

二、组织管理

在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室qc小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。

三、工作目标

坚持开展医院三级质控和pdca再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。

四、具体措施

（一）规范完善三级质控体系

1、院级考核组（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。

①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。

②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。

③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各qc小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养qc小组成员质量管理能力。

④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。

⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。

⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及ppt文档交质控办。⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。

⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。

⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。（2）成立医院质量控制办公室①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作，完成院领导交给的指令性任务；负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。

②督促指导各级质控小组开展工作，对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。