三级肿瘤医院评审标准(实施细则)

医院评审标准实施细则培训—医院管理评价河南省医院评审委员会评审方式•资料查阅•调查访谈•实地访视•追踪检查•抽查考核•问卷调查•信息资料提取和统计分析评审资料准备要求•详实完整门类齐全•系统完善客观真实•分类细化条目清晰•资料规范符合标准访视部门

•院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等•门诊、急诊、病房：•医技科室：

医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等•后勤：

锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等坚持：医院公益性

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用

公益性任务：政府指令性任务的执行

公立医院改革重点任务：

对口支援

优质护理服务

临床路径管理（单病种质量控制）

预约诊疗服务

以电子病历为核心的信息化建设加强：依法执业、规范诊疗

机构准入

人员准入

技术准入

装备准入

各专业的相关诊疗规范突出：科学管理•提高科学管理水平•加强集体领导•实行集体（民主）决策•体现民主管理

关注：质量持续改进、患者安全质量管理的章节占三分之二以上患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；„„

体现：以人为本、尊重患者权益的理念Ø诊疗知情同意Ø实验知情同意Ø投诉管理Ø患者参与医疗安全„„

管理体现：pdca循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效

**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的协调和协作

**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题医院服务管理资料查阅：

1.预约诊疗服务规定（2.1.1.1„）2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记（2.1.1.1„）3.预约诊疗工作制度、规范和流程：（2.1.2.1„）4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理和协调的规定（2.1.2.1„）5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导工作方案及执行情况（2.1.3.1„）医院服务管理调查访谈：

1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具体办理人员

访谈内容：预约诊疗形式、科室范围；工作制度与流程；

出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理（2.1.1„）2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做（2.1.1„）3.访谈在院就诊或候诊预约患者

访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约挂号方式；预约医师出诊时间变动信息获取方式；就诊感受（2.1.2.1„）4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导工作方案及执行情况（2.1.3.1„）医院服务管理实地访视：

1.预约服务台/窗口（2.1.1.1„）2.专家、专科和普通门诊诊室（2.1.1.1„）3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息公示/查询设施区域（2.1.2.1„）4.信息化预约管理平台设置部门（2.1.2.1„）5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约管理平台设置部门（2.1.2.1„）6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与评估资料与实际成效]（2.1.2.1„）医院服务管理抽查考核：

依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式实际预约，如：电话、网络、现场等