社区卫生服务中心(站)设置审批

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗２所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：３姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历

一、机构设置

（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；

（二）有（无）示意图。囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）站服务常住人口为人。

二、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：４等。

（四）社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。

（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置５人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊（人）公卫（人）本站（人）其他（人）

一、执业医师类人其中：

1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；

2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人

二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人

三、其他：６