(十五)放射卫生监督案件查处信息卡

（十五）放射卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

表号：卫统20表注册地址：

制表机关：卫生部地址：

批准机关：国家统计局行政区划代码：□□□□□□

批准文号：国统制[2010]5号被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

有效期至：2012年被查处单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

1.医用辐射单位□2.非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）

三、案件查处情况1.案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□2.违法事实：（可多选）

（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□

（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□

（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□（4）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：