(十五)放射卫生监督案件查处信息卡

经常性卫生监督信息卡

被监督单位（个人）：制表机关：卫生部注册地址：批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号地址：

有效期至：2012年行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、专业类别

1.公共场所卫生（可多选）：