(十五)放射卫生监督案件查处信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位（个人）：注册地址：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□□从业人员数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2集中空调通风系统：有□无□，新风量□□m3/人〃小时饮用水：（1）集中式供水□（2）二次供水□（3）分质供水□

（4）分散式供水□（5）其他□

二、单位类别（可多选）

旅店业□文化娱乐场所□公共浴室□理发店、美容店□游泳场所□其他□

三、本年度经营情况

1、营业□

2、关闭□

四、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况a级□b级□c级□d级□未评级□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1、制卡目的。根据《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为了解各地公共场所从业单位的基本信息及卫生管理状况，特制定本信息卡。

2、报告范围。全国范围内，凡发放公共场所卫生许可证的单位均应填写本信息卡。

3、报告单位。本信息卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构负责填报。