后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版]

三级综合医院等级评审自评报告书申报科室后勤设备保障部填报时间单位盖章

填报说明

一、为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。

二、第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。

三、第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。

四、第四类指标技术水平的自评，请根据《三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。

五、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公

二十

八、医学影像质量管理与持续改进（25分）实得

分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分

（一）科室管理和5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件。人员资质有质量评价和分析记录（每季度1次）。（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：

3.科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。组长。（2）查科主任和专业组长任职资格。

4.开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需射诊疗管理规定》，满足临床需要。求，专业人员需具放射专业资质。

1.医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查：

（二）科室设置和4规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业服务管理

诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗2.应具与医院功能任务相适应的设备，有x线机、科目。ct、mri、dsa等设备。（2）查x线机、ct、mrl、dsa等设备清单。所有要求均达标43.提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急（3）查医学影像服务全部项目列表。诊服务。（4）查急诊服务，普放、ct及超声符合全天候4.普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，（5）现场查看出报告时限。各种造影、ct、mri报告≤2个工作日。

1.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查：

（三）科室质量管4

全防护性能。（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标理2.开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。进记录。（2）查图像质量评价活动记录。

3.定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，（3）查诊断报告符合率和阳性率。大型x线检查、ct检查、mri检查阳性率均>70%。（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片4.全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。1

（五）放射防护和41.落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物现场检查：

放射源安全管理处理）程序，有实施记录。（1）查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记2.定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器（2）查放射防护监测记录，每年1次。符合要求。（3）现场查看电离辐射警告标志。